申请人：

被申请人：

　　上列当事人间，因 　　　纠纷，于 月 日向你院起诉在案， 现因　　　　　，为此申请裁定先予执行，责令被申请人先行给付一部分款项(或某项物品)，现将事实和理由分述如下：

事实和理由：

请求目的：

　　此致

　　　　人民法院

               申请人:

                          年   月   日

附：

　　1．书证 件；

　　2．物证 件；

　　3．证人 住址：