申请人：

　　申请人与　　　　因　　　　　一案，已于　年　月　日向你院提起诉讼。现因该案件证据即将灭失(或者是以后难以取得，)为此，申请给予证据保全。现将案件事实、理由和具体请求目的分述如下：

事实和理由：

请求目的：

　　此致  

　　　　人民法院

　　　　　　　　　　申请人：          

　　　　　　　　　　　年   月   日